Hospice fraud in South Carolina and the United States is an increasingly serious problem, as the number of patients hospitalized in the hospital has exploded over the past few years. From 2004 to 2008, the number of patients receiving care in the United States hospitals increased by almost 40% to almost 1.5 million, and of the 2.5 million people who died in 2008, almost a million patients were hospitalized. The vast majority of people who receive hospitality services receive federal benefits from the federal government through Medicare or Medicaid. Health care providers who provide hospital services are traditionally enrolled in Medicare and Medicaid programs to be eligible to receive payments under these government programs for services provided to patients receiving Medicare and Medicaid care.
While most hospice health organizations provide appropriate and ethical treatment for their patients in hospice, since the acceptability of hospice in Medicare and Medicaid includes clinical judgment that can lead to large sums paid by the federal government, there are huge opportunities for fraudulent methods and false statements billing by unscrupulous hospitality providers. As recent federal actions to coerce fraud in hospitals have shown, the number of medical companies and individuals who want to try to deceive the hospitality programs of Medicare and Medicaid is growing.
A recent example of hospice fraud in hospitality in South Carolina is Southern Care, Inc., a hospitality company that in 2009 paid $ 24.7 million to settle the FCA case. Defense hospices in 14 other states, including Alabama, Georgia, India, Iowa, Kansas, Louisiana, Michigan, Mississippi, Missouri, Ohio, Pennsylvania, Texas, Virginia and Wisconsin. Alleged frauds that patients are not eligible for hospice, namely, were not terminally ill, lack of documentation about terminal diseases, and that the company sold promise of free drugs, supplies and home care to potential patients, South Care also entered into a 5-year agreement on corporate integrity with OIG as part of a settlement. Referrals qui tam received almost $ 5 million.
Understanding the effects of hospice fraud and whistleblower action
Consumers in the US and South Carolina, including hospice patients and their families, as well as healthcare professionals working in the hospice industry, as well as their attorneys and advocates, should familiarize themselves with the basics of hospice hospitality under Medicare and Medicaid as well as hospice fraud schemes that have developed throughout the country. Consumers need to protect themselves from unethical hospice providers, and hospice workers need to be protected from knowingly or unwittingly participating in health fraud against the federal government because they can subject themselves to administrative sanctions, including lengthy exemptions from an organization that receives federal funds, severe civil monetary fines and penalties, as well as criminal sanctions, including imprisonment. When a hospice worker detects fraud related to billing or Medicare or Medicaid claims, the employee should not be involved in such behavior, and it is imperative that illegal behavior be reported to law enforcement and / or regulatory agencies. Not only does the report of such fraudulent methods Medicare or Medicaid protect the hospice worker from the effects of previous administrative, civil, and criminal sanctions, but informants accepting hospice fraudsters can receive financial assistance in accordance with the Federal Law on Compensation of Harm, 31 USC §§ 3729-3732, by filing lawsuits, also known as qui tam or a lawsuit for informants, against their employers on behalf of the United States.
Types of hospice care services
Hospice care is a type of medical care for patients who are terminally ill. Hospices also provide support to families of terminally ill patients. This assistance includes physical assistance and counseling. Hospice care is usually provided by a government agency or a private company approved by Medicare and Medicaid. Hospice care is available for all age groups, including children, adults and the elderly, who are in the final stages of life. The goal of hospitalization is to provide care for the terminally ill patient and his or her family, and not to treat a terminal illness.
If the patient is eligible for hospice care, the patient can receive medical and support services, including nursing, medical services, physician services, counseling, household services, and other services. A hospice patient will have a team of doctors, nurses, housekeepers, social workers, counselors, and trained volunteers to help the patient and his or her family members with the symptoms and consequences of a terminal illness. While many hospice patients and their families can receive hospice care in the comfort of their home, if the condition of a hospital patient worsens, the patient can be transferred to a hospital, hospital, or nursing home for hospitality.
Hospice statistics
The number of days that a patient receives hospice care is often referred to as “length of stay” or “length of service”. Duration of service depends on a number of different factors, including, but not limited to, the type and stage of the disease, the quality and access to health care providers prior to hospice referral, and the time the hospice referral is sent. In 2008, the average length of hospital stay was about 21 days, the average length of stay was about 69 days, almost 35% of patients with hospices died or were discharged within 7 days after referring hospice, and only about 12% patients survived for more than 180 days.
Most hospice patients receive hospice care in private homes (40%). Other areas where hospitals (22%), residential premises (6%), inpatient hospitals (21%) and emergency hospitals (10%). Hospice patients are usually older, and the proportion of hospice age groups is 34 years or less (1%), 35 - 64 years (16%), 65 - 74 years (16%), 75 - 84 years (29%) and more than 85 years (38%). As for terminal disease leading to hospitalization, cancer is diagnosed in almost 40% of hospice patients, followed by dissatisfaction (15%), heart disease (12%), dementia (11%), lung disease (8%), stroke (4%) and kidney disease (3%). Medicare pays the vast majority of hospitalization costs (84%), followed by private insurance (8%), Medicaid (5%), charitable aid (1%) and self-pay (1%).
As of 2008, there were about 4,700 offices that provided hotel services in the United States, which over the course of ten years increased by 50%. There were about 3,700 companies and organizations that provided hotel services in the United States. About half of the hospice service providers in the United States are non-profit organizations, and about half are non-profit organizations.
Overview of Medicare and Medicaid
In 1965, Congress established the Medicare program to provide health insurance for the elderly and disabled. Payments from Medicare come from the Medicare Trust Fund, which is funded through government contributions and through payroll payments from US workers. The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), formerly known as the Health Care Financing Administration (HCFA), is a federal agency in the US Department of Health and Human Services (HHS) that administers Medicare and works in partnership with the state government for a Medicaid administrator.
In 2007, CMS reorganized its ten geographic field offices into a Consortia structure based on key areas of agency activity: Medicare health insurance plans, Medicare financial management, Medicare service fees, Medicaid and children's health, testing and certification, and quality improvement . CMS consortia consist of the following:
• Medicare Medical Plan Consortium
• Consortium for Financial Management and Service Charges
• Medicaid and Children Medical Operations Consortium
• Consortium to improve quality and conduct surveys and certification
Each consortium is led by a Consortium Administrator (CA), which is the national focal point for CMS in its business line. Each Central Asia is responsible for the consistent implementation of CMS programs, policies and guidelines in all ten regions on issues related to their business areas. In addition to responsibility for the business line, each CA is also a senior official of the Agency for two or three regional offices (RO), representing the CMS external manager and supervising administrative operations.
Much of the day-to-day administration and operation of Medicare is managed through private insurance companies that enter into contracts with the government. These private insurance companies, sometimes called “Medicare carriers” or “tax intermediaries,” are charged and responsible for accepting Medicare claims, determining coverage, and making payments from the Medicare Trust Fund. These carriers, including the Palmetto Public Benefit Administrators (“PGBA”), a division of Blue Cross and Blue Shield of South Carolina, operate under 42 USC §§ 1395h and 1395u and rely on the faithful and fair representation of health care providers in processing claims.
Over the past forty years, Medicare has allowed older people and people with disabilities to receive the necessary medical services from health care workers throughout the United States. Critical to the success of Medicare is the fundamental concept that health care providers accurately and honestly apply to the Medicare Trust Fund only for those health services or services that are legal, reasonable and medical necessary, in full compliance with all laws, regulations, rules and conditions for participation and, moreover, that health workers do not use their elderly and disabled people.
Medicaid is only available to certain low-income individuals and families who must meet eligibility requirements set by federal and state law. Each state establishes its own guidelines regarding law and services. Although this program is managed by individual states, the Medicaid program is funded primarily by the federal government. Medicaid does not pay money to patients; rather, it sends payments directly to patient care providers. Like Medicare, Medicaid relies on healthcare providers to accurately and honestly submit applications and bills to program administrators only for those services or services that are legal, reasonable and medical necessary, in full compliance with all laws, rules, regulations and the conditions for participation and, moreover, that health workers do not take advantage of their poor patients.
Medicare & Medicaid Hospice Laws Affect SC Hospices
Hospice fraud occurs when hospice organizations, through their employees, agents and owners, deliberately violate the conditions of current legislation, rules, rules and conditions for participating in Medicare and Medicaid. To be able to recognize hospice fraud, hospices, hospice patients, hospice staff, their attorneys, and lawyers need to know the laws and requirements of Medicare regarding hospice care benefits.
Medicare is the two main sources of permission for hospice benefits, which are contained in the Social Security Act and the United States Code of Conduct. Regulations generally consist in 42 USC §§ 1395d, 1395e, 1395f (a) (7), 1395x (d) (d) and 1395y, and regulations are in 42 CFR Part 418.
To be eligible for inpatient Medicare benefits, a patient must be eligible for Medicare Part A and be terminally ill. 42 CFR § 418.20. A terminal disease is established when "a person has a medical prognosis that his or her life expectancy is 6 months or less if the disease passes its usual course." 42 CFR § 418.3; 42 USC § 1395x (d) (d) (3). The patient physician and the medical director of the hospice must confirm in writing that the patient is "fatally ill." 42 USC § 1395f (a) (7); 42 CFR § 418.20. After initial patient certification, Medicare provides two ninety-day benefits, followed by an unlimited six-day benefit period. 42 USC § 1395d (a) (4). At the end of each ninety-sixty-day period, a patient can only be re-certified if at that time he has less than 6 months to live, if the disease passes at a normal rate. 42 USC § 1395f (a) (7) (A). Written certification and re-certification should be kept in the patient's medical records. 42 CFR § 418.23. A written care plan must be drawn up for each patient, setting out the types of hospital care services that the patient must receive, 42 USC § 1395f (a) (7) (B), and care services must be provided in accordance with such a care plan. 42 USC § 1395f (a) (7) (C); 42 CFR § 418.56. Clinical records for each hospital patient must be supported by hospice, including a nursing plan, evaluations, clinical notes, signed election notice, patient responses to medications and therapy, medical certificates and re-certifications, imprints, preliminary directives and orders of doctors, 42 CFR § 418.104 .
The hospice must receive a written election notice from the patient in order to choose to receive Medicare medical care benefits. 42 CFR § 418.24. It is important to note that after the patient chooses to take care of the hospitals, the patient refuses Medicare benefits for the treatment of the terminal disease for which the diagnosis is made. 42 CFR § 418.24 (d).
The hospice must develop an Interdisciplinary Team (IDG) or groups of people who work together to meet the physical, medical, psychosocial, emotional, and spiritual needs of hospice patients and families who are experiencing terminal illness and loss. 42 CFR § 418.56. IDG members must provide services and services offered by hospice, and the group in their organization must monitor care and services. A registered nurse who is a member of the IDG must be assigned to coordinate care and ensure that the needs of each patient and family are continuously assessed and that an interdisciplinary care plan is implemented. The interdisciplinary team should include, but not limited to, the following qualified and competent specialists: (i) a medical doctor or osteopathy (who is an employee or under contract with a hospital); ii) registered nurse; (iii) social worker; and (iv) a pastoral or other adviser. 42 CFR § 418.56.
The Medicare eligibility rules in 42 CFR § 418.200 summarize the requirements for hotel services in the relevant part as follows:
To be covered, hospice services must meet the following requirements. They must be reasonable and necessary to alleviate and manage the terminal disease, as well as the appropriate conditions. A person must choose hospice care in accordance with §418.24. The care plan must be established and periodically reviewed by the attending physician, the medical director and the interdisciplinary group of the hospice program, as stated in § 418.56. This care plan must be established before hospice care. The services provided must comply with the care plan. Certification of a person who is incurably painful, as stated in §§ 418.22, must be completed.
The Social Security Act of 42 USC § 1395y (a) restricts benefits for Medicare benefits as follows: “Despite any other provision of this title, no payments can be made on Part A or Part B for any costs incurred for items или услуг ... (C) в случае госпитализации, которые не являются разумными и необходимыми для паллиации или управления терминальной болезнью ... »42 CFR § 418.50 (помощь в хосписе должна быть« разумной и необходимой для паллиация и лечение терминальной болезни ») . Паллиативная помощь определяется в нормативных документах как «уход за пациентом и семьей, который оптимизирует качество жизни путем предвосхищения, предотвращения и лечения страданий». Паллиативная помощь через континуум болезни включает в себя удовлетворение физических, интеллектуальных, эмоциональных, социальных и духовных потребностей и облегчение автономии пациентов, доступ к информации и выбор. 42 CFR § 418.3.
Medicare платит гостиничным агентствам ежедневный тариф за каждый день, когда бенефициар зачисляется в пользу больницы и получает услугу гостеприимства. Ежедневные платежи производятся независимо от количества услуг, предоставляемых в определенный день, и предназначены для покрытия расходов, которые хоспис несет в услугах по обустройству, указанных в плане ухода пациента. Существует четыре уровня платежей, которые основаны на размере ухода, необходимого для удовлетворения потребностей бенефициаров и семьи. 42 CFR § 418.302; CMS Hospice Fact Sheet, ноябрь 2009 года. Эти четыре уровня и соответствующие ежедневные тарифы на 2010 год следующие: рутинный уход на дому (142,91 доллара США); непрерывный уход на дому (834,10 долл. США); помощь в стационарном ответе (147,83 долл. США); и общей стационарной помощи (635,74 долл. США).
Общий годовой лимит на одного пациента в 2009 году составил 23 014,50 долларов США. Эта кепка определяется путем корректировки первоначальной крышки пациента в хосписе в размере 6500 долларов США, установленной в 1984 году по индексу потребительских цен. См. CMS Internet-Only Manual 100-04, глава 11, раздел 80.2; 42 USC § 1395f (i); 42 CFR § 418.309. В Руководстве по обработке претензий Medicare в главе 11 «Обработка требований хосписа» в Разделе 80.2, озаглавленном «Cap on General Hospice Reimbursement», который обеспечивает неотъемлемую часть следующего содержания: «Любые платежи, превышающие кепку, должны быть возвращены хосписом».
Хосписные пациенты несут ответственность за сострахование Medicare за лекарства и заботу о попечении, а хоспис может взимать плату за эти совместные страховые выплаты. Тем не менее, совместные страховые платежи за лекарства ограничиваются менее чем 5 или 5% от стоимости лекарств в больнице, а совместные страховые платежи для ухода за ответами обычно составляют 5% от платы, сделанной Medicare за таких услуг. 42 CFR § 418.400.
Программы Medicare и Medicaid требуют, чтобы институциональные поставщики медицинских услуг, в том числе организации хосписа, подавали заявку на регистрацию, чтобы получить право на получение программ. выгоды. В рамках этих заявок на регистрацию поставщики хосписа удостоверяют, что они будут соблюдать законы, правила и инструкции по программе Medicare и Medicaid, а также подтверждают, что они понимают, что выплата иска Medicare и Medicaid обусловлена требованием и подчеркивающей сделку соблюдая такие программные законы и требования. Заявка на регистрацию Medicare, которую хосписные провайдеры должны выполнить, Form CMS-855A, гласит следующее: «Я согласен соблюдать законы, правила и инструкции программы Medicare, которые применяются к этому провайдеру, доступны через подрядчика Medicare. что выплата иска Medicare обусловлена требованием и основополагающей сделкой, соответствующей таким законам, правилам и инструкциям по программе (включая, помимо прочего, Федеральные законы AKS и Старк) и о соответствии провайдера со всеми применимыми условиями участия в программе Medicare ».
Хосписи, как правило, должны оплачивать Medicare ежемесячно. См. Руководство по обработке претензий Medicare в главе 11 «Обработка заявок на хоспис» в разделе 90 «Частота выставления счетов». Хосписы, как правило, подают заявки на получение медицинской заявки Medicare со своим претендентом на оплату фискального посредника или заявителя Medicare Carrier на форму заявки на получение форм CMS CMS 1450 (иногда также называемую формой UB-04 или формой UB-92) либо в бумажной, либо в электронной форме. Эти формы претензий содержат представления и сертификаты, которые указывают в соответствующей части, что: (1) искажения или фальсификации важной информации могут служить основанием для гражданских денежных штрафов и уголовных приговоров; (2) предоставление аттестации претензий, подтверждающих, что платежная информация является достоверной, точной и полной; (3) заявитель не знал или безрассудно игнорировал или искажал или скрывал существенные факты; (4) все необходимые сертификаты врача и повторные сертификаты находятся в файле; (5) все необходимые сигнатуры пациентов находятся в файле; и (6) для целей Medicaid, заявитель понимает, что, поскольку оплата и удовлетворение этой претензии будут осуществляться из федеральных и государственных фондов, любые ложные заявления, документы или сокрытие существенного факта подлежат судебному преследованию в соответствии с применимыми федеральными или государственными законами.
Хосписы также должны подать в CMS ежегодный отчет о расходах и данных о полученных Medicare-платежей. 42 USC § 1395f (i) (3); 42 USC § 1395x (d) (d) (4). Ежегодные отчеты о расходах и расходах хосписа, форма CMS 1984-99, содержат представления и сертификаты, которые утверждают в соответствующей части, что: (1) искажения или фальсификации информации, содержащейся в отчете о расходах, могут наказываться уголовными, гражданскими и административными действиями, в том числе штрафы и / или тюремное заключение; (2) если какие-либо услуги, указанные в отчете, являются продуктом прямого или косвенного отдачи или были иным образом незаконными, то могут возникнуть уголовные, гражданские и административные действия, в том числе штрафы и / или наложение; (3) отчет является истинным, правильным и полным заявлением, подготовленным из книг и записей поставщика в соответствии с применимыми инструкциями, за исключением случаев, отмеченных; и (4) сотрудник по подписанию ознакомлен с законами и правилами, касающимися предоставления медицинских услуг, и что услуги, указанные в этом отчете о расходах, были предоставлены в соответствии с такими законами и правилами.
Устав по борьбе с мошенничеством в хосписе
Существует ряд федеральных уголовных, гражданских и административных правоприменительных положений, установленных в уставе Medicare, которые направлены на предотвращение мошеннических действий, в том числе мошенничество в хосписе, и которые помогают поддерживать целостность и соблюдение программы. Некоторые из более быстрых положений о принудительном соблюдении статутов Medicare включают следующее: 42 USC § 1320a-7b (Уголовное мошенничество и штрафные санкции против отказа); 42 USC § 1320a-7a и 42 USC § 1320a-8 (Гражданские денежные штрафы за мошенничество); 42 USC § 1320a-7 (административные исключения из участия в программах Medicare / Medicaid для мошенничества); 42 USC § 1320a-4 (Административная повестка в суд для Генерального контролера).
Другие положения об уголовном преследовании, которые используются для борьбы с мошенничеством Medicare и Medicaid, включая мошенничество с больницами, включают следующее: 18 USC § 1347 (Общий уголовный закон об уголовном преступлении в области здравоохранения); 21 USC §§ 353, 333 (Закон о маркетинге отпускаемых по рецепту лекарств); 18 USC § 669 (Кража или хищение в связи с Здравоохранением); 18 USC § 1035 (ложные заявления, касающиеся Здравоохранения); 18 USC § 2 (Помощь и подстрекательство); 18 USC § 3 (Аксессуар после факта); 18 USC § 4 (Несовершенство тяжкого преступления); 18 USC § 286 (Заговор с целью обмана правительства в отношении требований); 18 USC § 287 (ложные, фиктивные или мошеннические претензии); 18 USC § 371 (Уголовный заговор); 18 USC § 1001 (ложные заявления); 18 USC § 1341 (Почтовое мошенничество); 18 USC § 1343 (Мошенничество с проводами); 18 USC § 1956 (Отмывание денег); 18 USC § 1957 (Отмывание денег); и 18 USC § 1964 (Racketeer под влиянием и коррумпированных организаций («RICO»)).
Закон о ложных требованиях (FCA)
Слушатели мошенничества в хосписе могут получить финансовую помощь в соответствии с положениями о возмещении федерального закона о ложных исках, 31 USC §§ 3729-3732, путем подачи иска об исков с исками, также известного как qui tam или иск для осведомителей, против их работодателей от имени Соединенных Штатов. Жалоба в случае с осведомителем о мошенничестве в больнице также известна как ретранслятор. Наиболее распространенные положения FCA, по которым реселлеры мошенничества в хосписе, или репортеры осведомителей, содержатся в 31 USC § 3729: (a) заведомо представляет или приводит к представлению ложной или мошеннической заявки на оплату или утверждение; (B) сознательно делает, использует или причины, которые должны быть сделаны или использованы, ложная запись или материал заявления к ложному или мошенническому требованию; (C) вступает в сговор с целью совершения нарушения подпунктов (A), (B), (D), (E), (F) или (G); ..., и (G) сознательно делает, использует или причиняет, чтобы быть изготовленным или использованным, ложная запись или материал заявления на обязательство платить или передавать деньги или имущество правительству или сознательно скрывает или сознательно и ненадлежащим образом избегает или указывается обязательство выплатить или передать деньги или имущество правительству. ... Нет необходимости доказывать конкретные намерения обмануть. Скорее, необходимо только доказать фактическое знание ложных утверждений, ложных утверждений или ложных записей или отсроченных интересов должника или безрассудного игнорирования правды или ложности информации. 31 USC § 3729 (b).
Постановление о борьбе с возмездием FCA защищает осведомителя хосписа от возмездия от хосписа, когда работник (или подрядчик) «увольняется, понижен в должности, приостанавливается, подвергается угрозам, преследованиям или каким-либо другим образом, дискриминированным в условиях занятости» для принятия мер, чтобы попытаться остановить мошенническую деятельность. 31 USC § 3730 (h). Репутация служащего гостеприимства включает в себя восстановление, в 2 раза больше суммы обратного выплат, процентов по возвратной выплате и компенсации за любой особый ущерб, понесенный в результате дискриминации или возмездия, включая судебные издержки и разумные адвокаты; fees.
Обвинитель SCS в хосписе FCA представил документы о раскрытии информации, жалобу и подтверждающие документы в офисе прокурора США в Колумбии, штат Южная Каролина и генеральном прокуроре США. После подачи заявлений, федеральная судебная жалоба может быть подана. Раздел SC, где произошли мошенничества, место жительства резидента и защитное место жительства, определит, какое подразделение будет назначено. В Южной Каролине насчитывается одиннадцать федеральных судов. После того, как дело было подано, у правительства есть 60 дней, чтобы решить, вмешиваться или нет. В течение этого времени следователи федерального правительства, расположенные в Южной Каролине, будут расследовать претензии. Если дело касалось Medicaid, следователи подразделения мошенничества SC Medicaid, скорее всего, также будут вовлечены. Если правительство вмешивается в дело, прокурор США по Южной Каролине обычно является главным адвокатом. Если правительство не вмешается, адвокат-ответчик-юрист докажет это. В Южной Каролине ожидают, что кейтский случай займет от одного до двух лет, чтобы попасть в суд.
Советы по распознаванию схем мошенничества в хосписе
Управление генерального инспектора HHS (OIG) выпустило специальные предупреждения о мошенничестве в отношении мошеннических и оскорбительных действий хосписов. Больницы в США и Южной Каролине, пациенты, сотрудники госпиталя и осведомители, их адвокаты и адвокаты должны быть знакомы с этими методами мошенничества в хосписе. Советы по признанию мошенничества в хосписе в Южной Каролине и США:
• Гостеприимство предлагает бесплатные товары или товары по цене ниже рыночной для взрослых в доме престарелых для направления пациентов в больницу.
• Ложные представления в форме приема в Medicare / Medicaid в больнице.
• Плата за проживание и питание оплачивается в доме престарелых в количествах, превышающих то, что кормилица получала непосредственно от Medicaid, если бы пациент не был зачислен в больницу.
• Ложные заявления в форме заявки госпиталя (CMS Forms 1450, UB-04 или UB-92).
• Голливуд ошибочно выставил счета за услуги, которые не были разумными или необходимыми для облегчения симптомов неизлечимо больного пациента.
• Плата за гостеприимство выплачивается дому престарелых за «дополнительные» услуги, которые Medicaid считала включенными в свою комнату и оплатой платы в больнице.
• Плата за гостеприимство, превышающая справедливую рыночную стоимость для «дополнительных» неосновных услуг, которые Medicaid не считает включенными в оплату своего номера и платы в дом престарелых.
• Пациентам, направляющим больницу, в дом престарелых, чтобы допустить, чтобы дом престарелых направлял своих пациентов в больницу.
• Больница, предоставляющая бесплатную (или ниже справедливой рыночной стоимости) заботу о пациентах, ухаживающих за домом, независимо от того, какой дом для престарелых получает оплату Medicare в соответствии с льготой квалифицированного медсестер, с ожиданием того, что после того, как пациент исчерпает преимущества квалифицированного ухода за больным, пациент получат гостеприимство от этого больницы.
• Персонал гостиничного бюро за свой счет в дом престарелых для выполнения обязанностей, которые в противном случае будут выполняться в доме престарелых.
• Неполный или не письменный план оказания помощи был установлен или проверен через определенные промежутки времени.
• План оказания помощи не включал оценку потребностей.
• Мошеннические заявления в отчете о расходах на государственное обслуживание.
• Уведомление о выборах не было получено или получено обманным путем.
• Наблюдения за руководителями RN не были сделаны для служб домашнего обслуживания.
• Сертификация или повторная сертификация терминальной болезни не была получена или получена обманным путем.
• План оказания услуг по утрате не был включен.
• Мошенническое выставление счетов за повышенные уровни гостеприимства.
• Хоспис не проводил самооценки качества и обеспечения.
• Клинические записи не поддерживались для каждого пациента.
• Междисциплинарная группа не рассматривала и не обновляла план лечения для каждого пациента.
Недавние случаи нарушения мошенничества в хосписе
Представительства Министерства юстиции и прокуратуры США активно участвуют в осуществлении случаев мошенничества в хосписе.
В 2009 году больницы Фонда Кайзера урегулировали иск FCA, заплатив 1,8 миллиона долларов федеральному правительству. Как утверждается, защита не получила письменных свидетельств о терминальной болезни для ряда своих пациентов.
В 2006 году Odyssey Healthcare, национальный поставщик хосписа, заплатил 12,9 млн. Долл. США, чтобы урегулировать иск о ложных претензиях в рамках FCA. Обвинения в мошенничестве в хосписе, как правило, заключались в том, что Одиссея выставила счет Medicare за предоставление гостиничного обслуживания пациентам, когда они не были неизлечимо больны и не имели права на льготы для хосписа Medicare. Соглашение о корпоративной честности также было частью урегулирования. Частный репортер мошенничества хосписа получил 2,3 миллиона долларов за надувание свистка защитнику.
В 2005 году Faith Hospice, Inc., заявила, что претензия FCA составляет 600 000 долларов США. Обвинения в мошенничестве хосписа, как правило, заключались в том, что Faith Hospice выставил счет Medicare за предоставление хосписной помощи больным, более половины из которых не были неизлечимо больными.
In 2005, Home Hospice of North Texas settled an FCA claim for $500,000 regarding allegations of fraudulently billing Medicare for ineligible hospice patients.
In 2000, Michigan osteopath Donald Dreyfuss, who pleaded guilty to criminal fraud charges, including violation of the AKS for receiving illegal kickbacks from a hospice for recommending the hospice to the staff of his nursing home, settled an FCA suit for $2 million.
Conclusion
Hospice fraud is a growing problem in South Carolina and throughout the United States. South Carolina hospice patients, hospice employees, and their SC lawyers and attorneys, should be familiar with the basics of the hospice care industry, hospice eligibility under the Medicare and Medicaid programs, and typical hospice fraud schemes. Hospice organizations should take steps to ensure full compliance with Medicare/Medicaid hospice billing requirements to avoid hospice fraud allegations and FCA litigation.
© 2010 Joseph P. Griffith, Jr.
